Sách trắng · Whitebook · v2.12.1
Giám định BHYT minh bạch,
tích hợp thẳng vào HIS
Tài liệu tham chiếu định nghĩa về hệ thống giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT dạng API: cách hoạt động, năng lực đã kiểm chứng, phạm vi giám định, danh mục API, hệ mã lỗi, nguồn dữ liệu pháp lý và bảo mật — đủ để một người ra quyết định kỹ thuật đánh giá và tin tưởng.
Bài toán & vì sao GẤP
Bệnh viện chịu áp lực ngày càng lớn về mã hoá và giám định BHYT, trong khi văn bản liên tục thay đổi. Mỗi sai sót mã hoá hay điều kiện thanh toán đều dẫn tới nguy cơ xuất toán — bệnh viện mất tiền, mất công giải trình.
| Mốc pháp lý | Áp lực với HIS / bệnh viện |
|---|---|
| TT06/2026/TT-BYT hiệu lực 01/7/2026 | Danh mục ICD-10 15.844 dòng + 6 cờ quy tắc (cấm bệnh chính, mã cha/con, giới tính…). |
| CV 4059/BYT-BH 05/6/2026 | Siết "1 bệnh chính + ≤12 bệnh kèm", ưu tiên mã con cụ thể. |
| TT23/2024/TT-BYT | Danh mục kỹ thuật chuẩn mới (thay TT43/2013 + TT21/2017). |
| TT12/2026/TT-BTC | Giám định chuyển về Bộ Tài chính — quy trình, biểu mẫu mới. |
| Luật 51/2024/QH15 hiệu lực 01/7/2025 | Bỏ "tuyến" → "cấp chuyên môn" & thông cấp; NĐ188/2025 thay NĐ146/2018. |
Phương pháp minh bạch
Khác các giải pháp kiểu "máy tự quyết không giải thích được", mỗi kết luận của hệ thống đều truy được về một quy tắc + trích dẫn văn bản. Đây là yếu tố quyết định để giám định viên và bệnh viện tin tưởng.
12 tầng giám định K1–K12 + nhóm gộp theo người bệnh
- K1–K2: danh mục thuốc + điều kiện thanh toán
- K3–K4: chỉ định (ghi chú) · chống chỉ định
- K5: quy tắc chẩn đoán ICD-10 (6 cờ TT06)
- K6: DVKT danh mục dùng chung + danh mục cơ sở
- K7 tương tác · K8 trùng/không tách · K9 giá
Điểm rủi ro minh bạch
Không phải xác suất "học máy" mờ ám mà là tổng điểm theo quy tắc giải thích từng dòng: thuốc ngoài DM/tương tác +30 · DVKT ngoài DM +22 · chẩn đoán sai +28 · thuốc có điều kiện +12 · cảnh báo nhẹ +9. Kèm tiền có nguy cơ.
Bằng chứng & kiểm chứng
Niềm tin đến từ quy trình kiểm soát chất lượng, không phải từ một con số đơn lẻ. Ba lớp kiểm chứng của hệ thống:
95,8% hoạt chất trong danh mục (1.049/1.095) đã có ánh xạ chỉ định để đối chiếu chẩn đoán. Mọi kết luận đều truy được về mã + trích dẫn văn bản — đối tác kiểm chứng trực tiếp trên Swagger.
Năng lực & danh mục
| Danh mục / năng lực | Quy mô | Căn cứ |
|---|---|---|
| ICD-10 chuẩn hoá (cờ giới tính · độ tuổi · phân cấp mã cha–con) | 15.844 mã | TT06/2026 + QĐ4469 |
| Mã bệnh gắn cờ quy tắc (cấm bệnh chính · giới · tuổi) | 6.306 mã | TT06/2026/TT-BYT |
| Hoạt chất thuốc BHYT + điều kiện thanh toán | 1.095 hoạt chất | TT20/2022 + TT37/2024 |
| Liên kết thuốc ↔ chẩn đoán (chỉ định) | 46.335 liên kết | Dược thư QGVN · Phác đồ BYT · HDSD · DrugBank |
| Cặp tương tác thuốc chống chỉ định | 647 cặp | QĐ5948/QĐ-BYT |
| Dịch vụ kỹ thuật — bộ mã dùng chung | 9.213 mã + 75 giường | QĐ2010/QĐ-BYT (2025) |
| Danh mục kỹ thuật chuẩn quốc gia | 9.070 KT / 30 chương | TT23/2024/TT-BYT (PL02) |
| Thiết bị y tế (VTYT) + trần thanh toán | 351 mục | TT04/2017 + TT24/2025 |
Phạm vi giám định
Trên mỗi hồ sơ, hệ thống kiểm đồng thời nhiều tầng — mỗi phát hiện gắn mã cố định + trích dẫn văn bản pháp lý + việc cần làm:
Thuốc & chẩn đoán
- Danh mục thuốc BHYT + điều kiện thanh toán (K1–K2)
- Chỉ định · chống chỉ định thuốc ↔ chẩn đoán (K3–K4)
- Tương tác thuốc chống chỉ định (K7)
- Chẩn đoán ICD-10: 6 cờ quy tắc TT06 · giới tính · độ tuổi (K5)
Dịch vụ kỹ thuật & hồ sơ
- DVKT thuộc bộ mã dùng chung QĐ2010 (K6)
- Trùng lặp DVKT trong cùng ngày (K8)
- Giá dịch vụ · giá thuốc đối chiếu trúng thầu (K9)
- Cấu trúc XML QĐ130 + field-spec + mức hưởng/tuyến
Danh mục API — 62 endpoint
Giám định (lõi)
| Endpoint | Chức năng |
|---|---|
POST /v1/claims/audit | ★ Giám định từ XML QĐ130 (K1–K12 + nhóm G gộp theo người bệnh + định mức theo lô + cấu trúc + giá + mức hưởng + dự báo) |
POST /v1/claims/audit/report | Xuất HTML báo cáo in được |
POST /v1/claims/audit/batch | Giám định lô + webhook + xếp hạng theo tiền rủi ro |
POST /v1/claim-audits | Giám định từ JSON (trợ lý dựng đơn, K1–K8) |
POST /v1/co-so/danh-muc | Đăng ký danh mục/giá/phạm vi/định mức của viện |
Mã hoá ICD-10 · thuốc · tra cứu
| Endpoint | Chức năng |
|---|---|
GET /v1/icd/suggest · /{mã}/con · /cha | Gợi ý ICD tức thời · mã con từ mã cha · mã cha |
GET /v1/drugs/alternatives · /{mã}/icd | Thuốc thay thế · chỉ định của thuốc |
GET /v1/vtyt/* · /dmkt/* · /search | Tra VTYT + trần · danh mục kỹ thuật TT23 · tra cứu hợp nhất |
POST /v1/prescriptions/check | Kiểm đơn: tương tác (DDI) + danh mục BHYT |
→ Tài liệu đầy đủ + thử trực tiếp trên Swagger · bộ Postman 27 request kèm gói bàn giao.
Hệ thống 128 mã lỗi cố định
Mọi kết quả kiểm tra đều mang một mã cố định để tra ý nghĩa, căn cứ pháp lý, cách khắc phục. Ba mức:
🔴 CHẶN nguy cơ cao bị cổng từ chối 🟡 CẢNH BÁO chi trả nếu bổ sung chứng từ ⚪ GHI CHÚ tham khảo
| Nhóm | Phạm vi kiểm | Căn cứ |
|---|---|---|
XML/FLD | Cấu trúc file + field-spec (ngày/giới/thẻ/khoa/ký số) | QĐ130/4750/1804/1351 |
MH | Mức hưởng / cấp chuyên môn (thông cấp) | QĐ1351 + Luật 51/2024 + NĐ188/2025 |
K1–K4,K7 | Thuốc: danh mục, điều kiện, chỉ định, chống chỉ định, tương tác | TT20 · Dược thư · QĐ5948 |
K5 | Quy tắc chẩn đoán ICD-10 (6 cờ + tuổi) | TT06/2026 + QĐ4469 |
K6 | DVKT danh mục dùng chung + danh mục/phạm vi cơ sở | QĐ2010 + Luật KCB 15/2023 |
K8–K9 | Trùng lặp/tách dịch vụ · giá (nội hoá đơn + giá cơ sở + trúng thầu) | TT12/2026 · Điều 110 Luật KCB |
API-xxx | Lỗi giao thức (RFC 9457 problem+json) | RFC 9457 |
Nguồn dữ liệu & căn cứ pháp lý
Mỗi danh mục "pin" theo văn bản (số hiệu, ngày hiệu lực, checksum). Đã rà soát độ tươi 07/2026:
| Danh mục | Văn bản | Trạng thái |
|---|---|---|
| ICD-10 | TT06/2026/TT-BYT | mới nhất |
| Thuốc BHYT | TT20/2022 + TT37/2024 | hiệu lực |
| DVKT | QĐ2010/QĐ-BYT (2025) | mới nhất |
| Danh mục kỹ thuật | TT23/2024 (PL02) | hiện hành |
| VTYT / thiết bị y tế | TT04/2017 + TT24/2025 | hợp nhất |
| Tương tác thuốc | QĐ5948/QĐ-BYT | hiệu lực |
| Mức hưởng | QĐ1351 + Luật 51/2024 + NĐ188/2025 | đã cập nhật |
| Giám định | TT12/2026/TT-BTC | hiện hành |
Cam kết: cập nhật danh mục sau khi BYT/BHXH ban hành văn bản mới; giao gói cập nhật đã ký cho bản tại chỗ.
Bảo mật & tuân thủ
Kỹ thuật
- Xác thực API-Key / OAuth2; rate-limit per key.
- Chống XXE (từ chối DOCTYPE/ENTITY), giới hạn kích thước.
- Chống SSRF webhook (chặn IP nội bộ/loopback, soi mọi IP).
- Header CSP · X-Frame-Options · HSTS.
- Chỉ log traceId + tham chiếu băm — KHÔNG log dữ liệu bệnh nhân thô.
Pháp lý
- Xử lý dữ liệu theo Luật 91/2025 + NĐ356.
- Quy tắc minh bạch, có trích dẫn văn bản cho từng kết luận.
- Sandbox chỉ nhận hồ sơ đã ẩn danh; bản tại chỗ cho dữ liệu thật.
- Ký DPA trước khi tích hợp production.
Tích hợp & bắt đầu — 3 bước
Vì sao hợp tác qua bạn & liên hệ
Cam kết với đối tác
- White-label: hiển thị dưới thương hiệu HIS của bạn.
- Không tranh kênh: không bán trực tiếp cho bệnh viện của bạn.
- Tích hợp nhanh: nhận thẳng XML QĐ130 bạn đang xuất.
- Lo danh mục & quy tắc: cập nhật theo văn bản mới.
Bước tiếp theo
1. Dùng thử sandbox live · 2. Đánh giá kỹ thuật (Swagger + Postman) · 3. PoC trên vài hồ sơ thật · 4. Ký DPA + chọn mô hình (tại chỗ/hybrid).
Hotline: 0988 378 378